Wir benötigen ein vollständig ausgefülltes Schadenformular sowie Belege und Bestätigungen.
Schicken Sie uns bitte anschließend über alle Kosten, die Sie bei uns einreichen, die Originalbelege.
Hierbei muss es sich um branchenübliche, detaillierte Rechnung handeln. Übernachtungs-, Fahrt- oder
Mietwagenkosten können wir nur erstatten, wenn Sie uns eine Kopie der Reparaturrechnung,
Abmeldebestätigung oder Diebstahlsanzeige schicken.

Angaben zum Schaden

Wann kam es zu dem Schaden?*Bitte geben Sie ein Schadendatum an.Bitte korrigieren Sie das Schadendatum.

Um welche Uhrzeit?

An welchem Ort ist der Schaden eingetreten?*Bitte geben Sie den Schadenort an.

Wie wurde der Schaden verursacht?* Bitte schildern Sie den genauen Schadenhergang. Zum Beispiel wer hat wen/ was/wie geschädigt - um evtl. Rückfragen zu vermeiden.

Schaden-Nr. (soweit bekannt)

Benutztes Fahrzeug

Ist das Fahrzeug auf Sie zugelassen?*JaNein

Anzahl der Insassen

Entfernung vom Wohnort in km

Reiseziel

Der D.A.S.-Notruf wurde bereits verständigt amBitte korrigieren Sie das Notrufdatum.

GesprächspartnerHerrFrau

Bei Unfall beachten Sie bitte: Die bei dem Unfall erbetenen Angaben sind unerlässlich!
Wichtig: Auch bei selbstverschuldetem Unfall ausfüllen!

Unfall mit Fremdbeteiligung?JaNein

Versicherung Ihres FahrzeugsKfz-HaftpflichtTeilkaskoVollkasko

bei Gesellschaft, Versicherungsnr.

Bei Leistungen im Zusammenhang mit Verletzungen oder Erkrankungen

Krankenversicherung mit Mitgliedsnr./Versicherungsnr.

Angaben zum Halter (auch Mietwagenfirma)

Anrede* HerrFrauFirmaBitte geben Sie eine Anrede an.

Titel

Vorname* Bitte geben Sie einen Vornamen an.

Name* Bitte geben Sie einen Namen an.

Straße / Nr.*

PLZ* / Ort* Bitte geben Sie eine Postleitzahl an.Bitte geben Sie einen Ort an.

Land* Bitte geben Sie ein Land an.

Unfallgegner

Anrede*HerrFrauFirmaBitte geben Sie eine Anrede an.

Titel

Vorname*Bitte geben Sie einen Vornamen an.

Name*Bitte geben Sie einen Namen an.

Straße / Nr.*

PLZ* / Ort*Bitte geben Sie eine Postleitzahl an.Bitte geben Sie einen Ort an.

Land*Bitte geben Sie ein Land an.

Amtliches Kennzeichen

Gegnerische Versicherung mit Versicherungsschein-Nr.

Ich bitte um Erstattung

Pannenhilfe EUR

Abschleppen EUR

Bergen EUR

Übernachtung EUR

Fahrt EUR

Mietwagen EUR

Sonstiges EUR

Gesamtbetrag EUR

Schadenmeldung zum Schutzbrief

Bitte prüfen Sie die gekennzeichneten Felder:

Angaben zum Schaden

Angaben zum Halter (auch Mietwagenfirma)

Unfallgegner

Ich bitte um Erstattung